S. aureus bacteriemie; klinisch algoritme voor diagnostiek en behandeling

  1. Altijd bedside consult en notificatie Antibiotica-team (A-team).
  2. Neem elke 48 uur follow-up bloedkweken af tot deze negatief zijn.
  3. Inventarisatie risicofactoren voor gecompliceerde S. aureus bacteriëmie:
    1. Klinische verdenking endocarditis of strooihaarden;
    2. Community-acquired bacteriëmie;
    3. Delay adequate behandeling > 48 uur;
    4. Onbekend of niet verwijderd focus;
    5. Persisterend positieve bloedkweken na 48 uur adequate behandeling;
    6. Persisterend koorts na 72 uur na de eerste positieve bloedkweek;
    7. Kunstmateriaal in situ (vaat-, klep- dan wel gewrichtsprotheses, intracardiale device);
    8. Pre-existente structurele klepafwijking of voorgeschiedenis van endocarditis;
    9. Recent IV-drugsgebruik.
  4. Verricht altijd transthoracale echocardiografie (TTE), liefst < 72 uur (bij verdenking endocarditis < 24 uur).
  5. Source control:
    1. Draineer abcessen zo snel mogelijk;
    2. Wissel perifere of centrale lijn (nieuwe centrale lijn bij voorkeur pas na negatieve bloedkweek);
    3. Verwijder (geïnfecteerd) kunstmateriaal indien mogelijk.
  6. Start zo snel mogelijk adequate behandeling:
    Start met flucloxacilline IV 6 gram/24 uur bij patiënten zonder of beperkte orgaanmanifestatie (bijv. artritis) in afwachting van aanvullende diagnostiek (o.a. TTE). In geval van hoge verdenking endovasculair infectiefocus (bijv. endocarditis) of infectie centrale zenuwstelsel (bijv. hersenabces) start met flucloxacilline IV 12 gram/24 uur in afwachting van aanvullende diagnostiek (o.a. TTE). 

    De definitieve dosering en behandelduur zijn afhankelijk van de indeling in een ongecompliceerde of gecompliceerde s. aureus bacteriemie (deze beslissing is bij voorkeur multidisciplinair): 
    1. Ongecompliceerde S. Aureus bacteriemie (behandelduur 2 weken)
    - Geen orgaanmanifestatie en geen risicofactoren: flucloxacilline IV 6 gram/24 uur
    2. Gecompliceerde S. Aureus bacteriemie (behandelduur 4 - 6 weken)
    - Bij endovasculair infectiefocus, geinfecteerd kunstmateriaal of infectie centrale zenuwstelsel: flucloxacilline IV 12 gram/24 uur
    - Bij beperkte orgaanmanifestatie en/of aanwezigheid van risicofactoren: flucloxacilline IV 6 gram/24 uur
    - Bij patienten met risicofactoren maar negatieve aanvullende diagnostiek kan overwogen worden te behandelen als een ongecompliceerde s. aureus bacteriemie (dus behandelduur verkorten naar 2 weken i.p.v. 4-6 weken)
    Opmerkingen:
    - Bij (verdenking op) geïnfecteerd kunstmateriaal zie desbetreffende richtlijnen voor kunstklependocarditis of kunstgewrichtinfecties.
    - Geef antibiotica voor de gehele therapieduur intraveneus, bij voorkeur per continu infuus na initiële oplaaddosering.
    - Flucloxacilline moet worden aangepast aan de nierfunctie.
    - Zorg bij langdurige antibiotische behandeling voor follow-up m.b.t. klinische controles inclusief lab controles, bijwerkingen en complicaties van de centrale lijn (PICC). Over het algemeen wordt aangeraden om 1x per week bloedbeeld, CRP, kreatinine en ALAT te bepalen. Indien patient naar huis gaat met IV antibiotica kan het OPAT team worden gebeld voor advies en follow-up (sein 35532).

  7. Bespreek indicatie voor aanvullend onderzoek bij voorkeur multidisciplinair:
    1. Overweeg transoesophageale echocardiografie (TEE) bij patiënten met tenminste één risicofactor, met name bij patiënten met een pre-existente structurele klepafwijking, voorgeschiedenis van endocarditis, kunstklep of intracardiale device. Bij negatief initieel onderzoek en persisterende verdenking dienen TTE en/of TTE binnen een week te worden herhaald.
    2. Overweeg PET-CT < 2 weken bij patiënten met tenminste één risicofactor, met name bij patiënten met kunstmateriaal in situ.
    3. Andere gerichte diagnostiek (b.v. MRI, echo) afhankelijk van kliniek, in principe zo snel mogelijk.
  8. De therapieduur start vanaf de dag van start adequate therapie, gedefinieerd als de antibiotica die in-vitro actief zijn tegen S. aureus. Uitzondering: bij de diagnose endocarditis geldt de eerste negatieve bloedkweek (of de datum van klepvervanging in geval van positieve kweek van de klep) als start van de therapieduur.
  9. Eerste keuze alternatief bij een (relatieve) contra-indicatie voor flucloxacilline is cefazoline. Cefazoline wordt bij voorkeur per continu infuus gegeven na initiële oplaaddosering en moet worden aangepast aan de nierfunctie. Zorg bij langdurige antibiotische behandeling voor afspraken over klinische controles van bijwerkingen, complicaties van het centraal infuus (PICC) en labcontroles. Over het algemeen wordt aangeraden om 1x per week bloedbeeld, CRP, kreatinine en ALAT te bepalen.
  10. Tweede keuze alternatief is vancomycine, eveneens bij voorkeur per continu infuus gegeven na initiële oplaaddosering, en aangepast aan de nierfunctie. Bij vancomycine moeten er naast de gebruikelijke controles ook spiegelbepalingen (therapeutic drug monitoring, TDM) worden verricht. De eerste spiegelbepaling vindt plaats na 48 uur behandeling. Daarna vindt er wekelijks controle plaats, of vaker in het geval van nierfunctie achteruitgang.
  11. Bij een osteomyelitis of artritis als enig focus kan na 2 weken worden beoordeeld of geswitcht kan worden naar oraal, zie voor keuze antibiotica de betreffende richtlijn.